Pandemia de gripe de 1918

Resumen

La gripe española, también conocida como la Gran Epidemia de Gripe o la pandemia de gripe de 1918, fue una pandemia mundial de gripe excepcionalmente mortal causada por el virus H1N1 de la gripe A. El primer caso documentado se produjo en marzo de 1918 en Kansas, Estados Unidos, y en abril se registraron otros casos en Francia, Alemania y el Reino Unido. Dos años después, casi un tercio de la población mundial, es decir, unos 500 millones de personas, se había infectado en cuatro oleadas sucesivas. Las estimaciones de muertes oscilan entre 17 y 50 millones, y posiblemente hasta 100 millones, lo que la convierte en una de las pandemias más mortíferas de la historia de la humanidad.

La «gripe española» es en realidad un término equivocado. La pandemia estalló cerca del final de la Primera Guerra Mundial, cuando los censores de guerra suprimieron las malas noticias en los países beligerantes para mantener la moral, pero los periódicos informaron libremente del brote en la neutral España. Estas noticias crearon una falsa impresión de que España era el epicentro, por lo que la prensa de fuera de España adoptó el nombre de gripe «española». Los limitados datos epidemiológicos históricos hacen que el origen geográfico de la pandemia sea indeterminado, con hipótesis contrapuestas sobre la propagación inicial.

La mayoría de los brotes de gripe matan desproporcionadamente a los jóvenes y a los ancianos, con una tasa de supervivencia más alta en el medio, pero esta pandemia tuvo una mortalidad inusualmente alta para los adultos jóvenes. Los científicos ofrecen varias explicaciones para la alta mortalidad, incluyendo una anomalía climática de seis años que afectó a la migración de los vectores de la enfermedad con una mayor probabilidad de propagación a través de las masas de agua. El virus fue especialmente mortífero porque desencadenó una tormenta de citoquinas, devastando el sistema inmunitario más fuerte de los adultos jóvenes, aunque la infección viral no era aparentemente más agresiva que las cepas de gripe anteriores. La desnutrición, el hacinamiento en los campamentos médicos y los hospitales, y la falta de higiene, exacerbada por la guerra, promovieron la sobreinfección bacteriana, matando a la mayoría de las víctimas tras un lecho de muerte típicamente prolongado.

La gripe española de 1918 fue la primera de las tres pandemias de gripe causadas por el virus H1N1 de la gripe A; la más reciente fue la pandemia de gripe porcina de 2009. La gripe rusa de 1977 también fue causada por el virus H1N1, pero afectó sobre todo a las poblaciones más jóvenes.

Esta pandemia fue conocida con muchos nombres diferentes -algunos antiguos, otros nuevos- dependiendo del lugar, el tiempo y el contexto. La etimología de los nombres alternativos historiza el azote y sus efectos en la gente, que sólo aprendería años después que los virus invisibles causaban la gripe. Esta falta de respuestas científicas llevó al Sierra Leone Weekly News (Freetown) a sugerir un encuadre bíblico en julio de 1918, utilizando un interrogativo del Éxodo 16 en hebreo antiguo: «Una cosa es segura: los médicos están en este momento atónitos; y sugerimos que en lugar de llamar a la enfermedad gripe, por el momento, hasta que la tengan en sus manos, digan Man hu-»¿Qué es?»».

Nombres descriptivos

En 1916-17 se documentaron brotes de enfermedades similares a la gripe en los hospitales militares británicos de Étaples, Francia, y al otro lado del Canal de la Mancha, en Aldershot, Inglaterra. Las indicaciones clínicas en común con la pandemia de 1918 incluían una rápida progresión de los síntomas hacia una cianosis heliotropa «oscura» de la cara. Esta cianosis azul-violácea característica en los pacientes que expiran dio lugar al nombre de «muerte púrpura».

Los médicos de Aldershot escribieron más tarde en The Lancet: «la bronquitis purulenta neumocócica que nosotros y otros describimos en 1916 y 1917 es fundamentalmente la misma afección que la gripe de esta pandemia actual». La «bronquitis purulenta» aún no está vinculada al mismo virus AH1N1,

En 1918, la «gripe epidémica» (en italiano: influenza, influencia), también conocida en la época como «la grippe» (en francés: la grippe, agarre), apareció en Kansas, Estados Unidos, a finales de la primavera, y los primeros informes de España comenzaron a aparecer el 21 de mayo. Los informes de ambos lugares la llamaban «fiebre de los tres días».

Nombres asociativos

Muchos nombres alternativos son exónimos en el paradigma de hacer que las nuevas enfermedades infecciosas parezcan extrañas. Este patrón se observó incluso antes de la pandemia de 1889-1890, también conocida como la «gripe rusa», cuando los rusos ya llamaban a la gripe epidémica el «catarro chino», los alemanes la llamaban la «peste rusa», mientras que los italianos a su vez la llamaban la «enfermedad alemana». Estos epítetos se reutilizaron en la pandemia de 1918, junto con otros nuevos.

Fuera de España, la enfermedad pronto fue mal llamada «gripe española». En un despacho de The Times of London del 2 de junio de 1918, titulado «La epidemia española», un corresponsal en Madrid informaba de más de 100.000 víctimas de «la enfermedad desconocida… claramente de carácter gripal», sin referirse a la «gripe española» directamente. Tres semanas más tarde, The Times informaba de que: «Todo el mundo la considera hoy la gripe »española»». Tres días después apareció en The Times un anuncio de pastillas de Formamint para prevenir la «gripe española». Cuando llegó a Moscú, Pravda anunció: «Ispánka (la dama española) está en la ciudad», lo que convirtió a «la dama española» en otro nombre común.

El brote no se originó en España (véase más adelante), pero la información sí, debido a la censura de los tiempos de guerra en las naciones beligerantes. España era un país neutral al que no le preocupaban las apariencias de estar preparado para el combate, y sin una maquinaria de propaganda de guerra para apuntalar la moral, por lo que sus periódicos informaron libremente de los efectos de la epidemia, incluida la enfermedad del rey Alfonso XIII, convirtiendo a España en el lugar aparente de la epidemia. La censura fue tan eficaz que los funcionarios de salud de España no sabían que sus países vecinos estaban igualmente afectados.

En una «Carta de Madrid» de octubre de 1918 a la Revista de la Asociación Médica Americana, un funcionario español protestaba: «nos sorprendió saber que la enfermedad estaba haciendo estragos en otros países, y que la gente de allí la llamaba la «garra española». ¿Y por qué española? …esta epidemia no ha nacido en España, y esto debería constar como una reivindicación histórica». Pero antes de que esta carta pudiera publicarse, El Periódico Serbio (Corfú) dijo: «Varios países han estado asignando el origen de este imponente huésped a unos y otros durante bastante tiempo, y en un momento dado acordaron asignar su origen a la amable y neutral España…»

La prensa francesa utilizó inicialmente «gripe americana», pero adoptó «gripe española» para no enemistarse con un aliado. En la primavera de 1918, los soldados británicos la llamaron «gripe de Flandes», mientras que los soldados alemanes utilizaron «Flandern-Fieber» (fiebre flamenca), ambos por un famoso campo de batalla en Bélgica donde muchos soldados de ambos bandos cayeron enfermos. En Senegal se denominó «gripe brasileña», y en Brasil, «gripe alemana». En España también se conocía como «gripe francesa», o «Soldado de Nápoles», por una canción popular de una zarzuela. En la actualidad, la gripe española es un nombre común en España,

La otredad cruzó las fronteras geopolíticas y los límites sociales. En Polonia era la «enfermedad de los bolcheviques», mientras que los bolcheviques se referían a ella como la «enfermedad de los kirguises». Algunos africanos la llamaban «la enfermedad del hombre blanco», pero en Sudáfrica los hombres blancos también utilizaban el etnopatológico «kaffersiekte» (lit. enfermedad del negro). Japón culpó a los luchadores de sumo de traer la enfermedad a casa desde un combate en Taiwán llamándola «gripe del sumo» (Sumo Kaze), aunque tres luchadores de primera fila murieron allí.

Las mejores prácticas de la Organización Mundial de la Salud, publicadas por primera vez en 2015, evitan ahora el estigma social al dejar de asociar nombres culturalmente significativos a las nuevas enfermedades, enumerando la «gripe española» en el apartado de «ejemplos que deben evitarse». Muchos autores evitan ahora llamar a esta enfermedad gripe española, utilizando en su lugar variaciones de «pandemia de gripe de 1918-1920».

Nombres locales

Algunos endónimos en lengua indígena no implican un cambio de culpa o una condena de la víctima. Algunos ejemplos específicos de esta pandemia son: Ndebele del Norte: «Malibuzwe» (que se hagan averiguaciones al respecto), Swahili: «Ugonjo huo kichwa na kukohoa na kiuno» (la enfermedad de la cabeza y la tos y la columna vertebral), Yao: «chipindupindu» (enfermedad por querer sacar provecho en tiempos de guerra), Otjiherero: «kaapitohanga» (enfermedad que pasa como una bala), y Persa: «nakhushi-yi bad» (enfermedad del viento).

Otros nombres

Este brote también se conoce comúnmente como la «gran epidemia de gripe», por la «gran guerra», nombre común de la Primera Guerra Mundial antes de la Segunda Guerra Mundial. Los médicos militares franceses la llamaron originalmente «enfermedad 11» (maladie onze). Los médicos alemanes le restaron importancia llamándola «pseudogripe» (en latín: pseudo, falso), mientras que en África, los médicos intentaron que los pacientes la tomaran más en serio llamándola «gripe vera» (en latín: vera, verdadero).

Una canción infantil de la pandemia de gripe de 1889-90 fue acortada y adaptada en una rima de cuerda para saltar popular en 1918. Es una metáfora de la transmisibilidad de la «Gripe», donde ese nombre se recortó a la aféresis «Enza»:

Tenía un pajarito, se llamaba Enza. Abrí la ventana, y in-flu-enza.

Línea de tiempo

Convencionalmente se señala que la pandemia comenzó el 4 de marzo de 1918 con el registro del caso de Albert Gitchell, un cocinero del ejército en el Campamento Funston de Kansas (Estados Unidos), a pesar de que ya había habido casos antes que él. La enfermedad ya se había observado en el condado de Haskell en enero de 1918, lo que llevó al médico local Loring Miner a advertir a los editores de la revista académica Public Health Reports del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos. Pocos días después del primer caso del 4 de marzo en el campamento Funston, 522 hombres del campamento se habían declarado enfermos. Para el 11 de marzo de 1918, el virus había llegado a Queens, Nueva York. La falta de medidas preventivas en marzo-abril fue criticada posteriormente.

Como Estados Unidos había entrado en la Primera Guerra Mundial, la enfermedad se extendió rápidamente desde Camp Funston, un importante campo de entrenamiento para las tropas de las Fuerzas Expedicionarias Americanas, a otros campamentos del ejército estadounidense y a Europa, convirtiéndose en una epidemia en el Medio Oeste, la Costa Este y los puertos franceses en abril de 1918, y llegando al Frente Occidental a mediados de mes. Luego se extendió rápidamente al resto de Francia, Gran Bretaña, Italia y España y en mayo llegó a Breslau y Odessa. Tras la firma del Tratado de Brest-Litovsk (marzo de 1918), Alemania empezó a liberar a los prisioneros de guerra rusos, que llevaron la enfermedad a su país. En mayo llegó al norte de África, India y Japón, y poco después es probable que haya dado la vuelta al mundo, ya que en abril se registraron casos en el sudeste asiático. En junio se registró un brote en China. Tras llegar a Australia en julio, la ola empezó a remitir.

La primera oleada de gripe duró desde el primer trimestre de 1918 y fue relativamente leve. Las tasas de mortalidad no fueron apreciablemente superiores a las normales; en los Estados Unidos se registraron ~75.000 muertes relacionadas con la gripe en los primeros seis meses de 1918, en comparación con ~63.000 muertes durante el mismo periodo de tiempo en 1915. En Madrid, España, menos de 1.000 personas murieron de gripe entre mayo y junio de 1918. No se registraron cuarentenas durante el primer trimestre de 1918. Sin embargo, la primera oleada causó una importante interrupción en las operaciones militares de la Primera Guerra Mundial, con tres cuartas partes de las tropas francesas, la mitad de las fuerzas británicas y más de 900.000 soldados alemanes enfermos.

La segunda oleada comenzó en la segunda quincena de agosto de 1918, probablemente extendiéndose a Boston y Freetown, Sierra Leona, por medio de barcos procedentes de Brest, donde probablemente habían llegado tropas estadounidenses o reclutas franceses para el entrenamiento naval. Desde el astillero de la Marina de Boston y Camp Devens (posteriormente rebautizado como Fort Devens), a unos 50 kilómetros al oeste de Boston, pronto se vieron afectados otros emplazamientos militares estadounidenses, así como las tropas que eran transportadas a Europa. Con la ayuda de los movimientos de tropas, se extendió en los dos meses siguientes a toda América del Norte, y luego a América Central y del Sur, llegando también a Brasil y al Caribe en barcos. En julio de 1918, el Imperio Otomano vio sus primeros casos en algunos soldados. Desde Freetown, la pandemia continuó extendiéndose por África Occidental a lo largo de la costa, los ríos y los ferrocarriles coloniales, y desde las cabeceras de los ferrocarriles hasta las comunidades más remotas, mientras que Sudáfrica la recibió en septiembre en los barcos que traían a los miembros del South African Native Labour Corps que regresaban de Francia. Desde allí se extendió por el sur de África y más allá del Zambeze, llegando a Etiopía en noviembre. El 15 de septiembre, la ciudad de Nueva York vio su primera víctima mortal de la gripe. El Philadelphia Liberty Loans Parade, celebrado en Filadelfia, Pensilvania, el 28 de septiembre de 1918 para promover los bonos del gobierno para la Primera Guerra Mundial, provocó 12.000 muertes después de que un importante brote de la enfermedad se propagara entre las personas que habían asistido al desfile.

Desde Europa, la segunda oleada se extendió por Rusia en un frente diagonal suroeste-noreste, además de ser llevada a Arkhangelsk por la intervención de Rusia del Norte, y luego se extendió por Asia a raíz de la guerra civil rusa y el ferrocarril transiberiano, llegando a Irán (donde se extendió por la ciudad santa de Mashhad), y más tarde a la India en septiembre, así como a China y Japón en octubre. Las celebraciones del Armisticio del 11 de noviembre de 1918 también provocaron brotes en Lima y Nairobi, pero en diciembre la oleada había terminado en su mayor parte.

La segunda ola de la pandemia de 1918 fue mucho más mortal que la primera. La primera ola se había asemejado a las típicas epidemias de gripe; los más expuestos eran los enfermos y los ancianos, mientras que las personas más jóvenes y sanas se recuperaban fácilmente. Octubre de 1918 fue el mes con la mayor tasa de mortalidad de toda la pandemia. En los Estados Unidos se registraron ~292.000 muertes entre septiembre y diciembre de 1918, en comparación con ~26.000 durante el mismo periodo de tiempo en 1915. Los Países Bajos informaron de más de 40.000 muertes por gripe y enfermedades respiratorias agudas. Bombay informó de ~15.000 muertes en una población de 1,1 millones. La pandemia de gripe de 1918 en la India fue especialmente mortífera, con una estimación de entre 12,5 y 20 millones de muertes sólo en el último trimestre de 1918.

En enero de 1919, una tercera oleada de gripe afectó a Australia, donde mató a unas 12.000 personas tras el levantamiento de una cuarentena marítima, y luego se extendió rápidamente por Europa y Estados Unidos, donde se mantuvo durante la primavera y hasta junio de 1919. Afectó principalmente a España, Serbia, México y Gran Bretaña, provocando cientos de miles de muertes. Fue menos grave que la segunda oleada, pero todavía mucho más mortal que la primera oleada inicial. En Estados Unidos se produjeron brotes aislados en algunas ciudades como Los Ángeles, Memphis, Nashville, San Francisco y San Luis. En general, las tasas de mortalidad americanas fueron de decenas de miles durante los primeros seis meses de 1919.

En la primavera de 1920, se produjo una cuarta oleada en zonas aisladas, incluida la ciudad de Nueva York, y en algunas islas de Sudamérica. Sólo en la ciudad de Nueva York se registraron 6.374 muertes entre diciembre de 1919 y abril de 1920, casi el doble que en la primera oleada de la primavera de 1918. Otras ciudades estadounidenses, como Detroit, Milwaukee, Kansas City, Minneapolis y St. Louis, se vieron especialmente afectadas, con tasas de mortalidad superiores a las de todo 1918. Perú experimentó una ola tardía a principios de 1920, y Japón tuvo una desde finales de 1919 hasta 1920, con los últimos casos en marzo. En Europa, cinco países (España, Dinamarca, Finlandia, Alemania y Suiza) registraron un pico tardío entre enero y abril de 1920.

Hacia 1920, el virus que causó la pandemia era mucho menos mortífero y sólo causaba la gripe estacional ordinaria.

Posibles orígenes

A pesar de su nombre, los datos históricos y epidemiológicos no permiten identificar el origen geográfico de la gripe española. Sin embargo, se han propuesto varias teorías.

Los primeros casos confirmados se originaron en Estados Unidos. El historiador Alfred W. Crosby afirmó en 2003 que la gripe se originó en Kansas, y el autor John M. Barry describió un brote de enero de 1918 en el condado de Haskell, Kansas, como el punto de origen en su artículo de 2004.

Un estudio realizado en 2018 sobre diapositivas de tejidos e informes médicos dirigido por el profesor de biología evolutiva Michael Worobey encontró pruebas en contra de que la enfermedad se originara en Kansas, ya que esos casos eran más leves y tenían menos muertes en comparación con las infecciones en la ciudad de Nueva York en el mismo período. El estudio encontró pruebas, a través de análisis filogenéticos, de que el virus tenía probablemente un origen norteamericano, aunque no fueron concluyentes. Además, las glicoproteínas de hemaglutinina del virus sugieren que se originó mucho antes de 1918, y otros estudios sugieren que el reordenamiento del virus H1N1 probablemente se produjo en 1915 o alrededor de esa fecha.

El virólogo John Oxford ha sugerido que el principal campamento de tropas del Reino Unido en Étaples (Francia) fue el centro de la gripe española. Su estudio descubrió que a finales de 1916 el campamento de Étaples se vio afectado por la aparición de una nueva enfermedad con alta mortalidad que provocaba síntomas similares a los de la gripe. Según Oxford, en marzo de 1917 se produjo un brote similar en los cuarteles del ejército en Aldershot, y los patólogos militares reconocieron posteriormente estos primeros brotes como la misma enfermedad que la gripe española. El campamento y el hospital superpoblados de Etaples eran un entorno ideal para la propagación de un virus respiratorio. El hospital trató a miles de víctimas de ataques con gas venenoso y otras víctimas de la guerra, y 100.000 soldados pasaban por el campamento cada día. También albergaba una granja de cerdos y se traían regularmente aves de corral de los pueblos de los alrededores para alimentar al campamento. Oxford y su equipo postularon que un virus precursor, albergado en las aves, mutó y luego migró a los cerdos que se mantenían cerca del frente.

Un informe publicado en 2016 en el Journal of the Chinese Medical Association encontró pruebas de que el virus de 1918 había estado circulando en los ejércitos europeos durante meses y posiblemente años antes de la pandemia de 1918. El politólogo Andrew Price-Smith publicó datos de los archivos austriacos que sugieren que la gripe comenzó en Austria a principios de 1917.

Un estudio de 2009 en Influenza and Other Respiratory Viruses descubrió que la mortalidad de la gripe española alcanzó su punto máximo simultáneamente en el bimestre de octubre y noviembre de 1918 en los catorce países europeos analizados, lo que no concuerda con el patrón que los investigadores esperarían si el virus se hubiera originado en algún lugar de Europa y luego se hubiera propagado hacia el exterior.

En 1993, Claude Hannoun, el principal experto en la gripe española del Instituto Pasteur, afirmó que era probable que el virus precursor procediera de China y que luego mutara en Estados Unidos, cerca de Boston, y que desde allí se extendiera a Brest (Francia), a los campos de batalla europeos, al resto de Europa y al resto del mundo, siendo los soldados y marineros aliados los principales difusores. Hannoun consideró varias hipótesis alternativas de origen, como España, Kansas y Brest, como posibles, pero no probables. En 2014, el historiador Mark Humphries argumentó que la movilización de 96.000 trabajadores chinos para trabajar detrás de las líneas británicas y francesas podría haber sido el origen de la pandemia. Humphries, de la Universidad Memorial de Terranova en St. John»s, basó sus conclusiones en registros recientemente desenterrados. Encontró pruebas de archivo de que una enfermedad respiratoria que afectó al norte de China (de donde procedían los trabajadores) en noviembre de 1917 fue identificada un año después por los funcionarios sanitarios chinos como idéntica a la gripe española. Sin embargo, no se han conservado muestras de tejido para compararlas en la actualidad. No obstante, hubo algunos informes de enfermedades respiratorias en partes del camino que los trabajadores tomaron para llegar a Europa, que también pasaba por Norteamérica.

China fue una de las pocas regiones del mundo aparentemente menos afectadas por la pandemia de gripe española, donde varios estudios han documentado una temporada de gripe comparativamente suave en 1918. (Aunque esto se discute debido a la falta de datos durante el periodo de los Señores de la Guerra, véase Alrededor del mundo). Esto ha llevado a especular que la pandemia de gripe española se originó en China, ya que las menores tasas de mortalidad por gripe pueden explicarse por la inmunidad previamente adquirida por la población china al virus de la gripe.

Un informe publicado en 2016 en el Journal of the Chinese Medical Association no encontró pruebas de que el virus de 1918 fuera importado a Europa a través de soldados y trabajadores chinos y del sudeste asiático y, en cambio, encontró pruebas de su circulación en Europa antes de la pandemia. El estudio de 2016 sugería que la baja tasa de mortalidad por gripe (se calcula que una de cada mil) encontrada entre los trabajadores chinos y del sudeste asiático en Europa significaba que la mortal pandemia de gripe de 1918 no podía haberse originado en esos trabajadores. Otra prueba en contra de la propagación de la enfermedad por parte de los trabajadores chinos fue que los trabajadores entraron en Europa a través de otras rutas que no dieron lugar a una propagación detectable, lo que hace improbable que hayan sido los huéspedes originales.

Transmisión y mutación

El número básico de reproducción del virus estaba entre 2 y 3. La proximidad y los movimientos masivos de tropas de la Primera Guerra Mundial aceleraron la pandemia y probablemente aumentaron la transmisión y la mutación. La guerra también puede haber reducido la resistencia de la gente al virus. Algunos especulan que el sistema inmunológico de los soldados se debilitó por la desnutrición, así como por el estrés del combate y los ataques químicos, aumentando su susceptibilidad. Un factor importante en la aparición de la gripe en todo el mundo fue el aumento de los viajes. Los modernos sistemas de transporte facilitaron la propagación de la enfermedad a soldados, marineros y civiles. Otro factor fueron las mentiras y la negación por parte de los gobiernos, que dejaron a la población mal preparada para manejar los brotes.

Después de que la segunda ola letal golpeara a finales de 1918, los nuevos casos disminuyeron abruptamente. En Filadelfia, por ejemplo, murieron 4.597 personas en la semana que terminó el 16 de octubre, pero el 11 de noviembre la gripe casi había desaparecido de la ciudad. Una de las explicaciones del rápido descenso de la letalidad de la enfermedad es que los médicos se volvieron más eficaces en la prevención y el tratamiento de la neumonía que se desarrolló después de que las víctimas hubieran contraído el virus. Sin embargo, John Barry afirmó en su libro de 2004 The Great Influenza: The Epic Story of the Deadliest Plague In History (La gran gripe: la historia épica de la plaga más mortífera de la historia), que los investigadores no han encontrado pruebas que respalden esta postura. Otra teoría sostiene que el virus de 1918 mutó con extrema rapidez a una cepa menos letal. Esta evolución de la gripe es un hecho común: los virus patógenos tienden a ser menos letales con el tiempo, ya que los huéspedes de las cepas más peligrosas tienden a morir. Algunos casos mortales continuaron en marzo de 1919, matando a un jugador en las finales de la Copa Stanley de 1919.

Signos y síntomas

La mayoría de los infectados sólo experimentaron los síntomas típicos de la gripe: dolor de garganta, dolor de cabeza y fiebre, especialmente durante la primera oleada. Sin embargo, durante la segunda oleada, la enfermedad era mucho más grave y a menudo se complicaba con una neumonía bacteriana, que a menudo era la causa de la muerte. Este tipo más grave provocaba una cianosis heliotrópica, en la que la piel desarrollaba primero dos manchas caoba sobre los pómulos, que se extendían en pocas horas hasta colorear toda la cara de azul, seguidas de una coloración negra primero en las extremidades y luego en las extremidades y el torso. Después de esto, la muerte se produce en horas o días debido a que los pulmones se llenan de fluidos. Otros signos y síntomas reportados incluían hemorragias bucales y nasales espontáneas, abortos en mujeres embarazadas, un olor peculiar, caída de dientes y cabello, delirio, mareos, insomnio, pérdida de la audición o del olfato, visión borrosa y alteración de la visión de los colores. Un observador escribió: «Una de las complicaciones más llamativas era la hemorragia de las membranas mucosas, especialmente de la nariz, el estómago y el intestino. También se produjeron hemorragias en los oídos y hemorragias petequiales en la piel». Se cree que la gravedad de los síntomas se debe a las tormentas de citoquinas.

La mayoría de las muertes fueron por neumonía bacteriana, una infección secundaria común asociada a la gripe. Esta neumonía estaba causada por bacterias comunes del tracto respiratorio superior, que podían llegar a los pulmones a través de los bronquios dañados de las víctimas. El virus también mataba directamente a las personas al causar hemorragias masivas y edema en los pulmones. Los análisis modernos han demostrado que el virus es especialmente mortal porque desencadena una tormenta de citoquinas (reacción exagerada del sistema inmunitario del organismo). Un grupo de investigadores recuperó el virus de los cuerpos de las víctimas congeladas y transfectó animales con él. Los animales sufrieron una insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva y la muerte por una tormenta de citoquinas. Se postuló que las fuertes reacciones inmunitarias de los adultos jóvenes habían causado estragos en el organismo, mientras que las reacciones inmunitarias más débiles de los niños y los adultos de mediana edad provocaron menos muertes en esos grupos.

Diagnóstico erróneo

Dado que el virus que causaba la enfermedad era demasiado pequeño para ser visto al microscopio en aquella época, hubo problemas para diagnosticarlo correctamente. En cambio, se pensó erróneamente que la causa era la bacteria Haemophilus influenzae, ya que era lo suficientemente grande como para verse y estaba presente en muchos pacientes, aunque no en todos. Por ello, una vacuna que se utilizó contra ese bacilo no hizo más rara la infección, pero sí disminuyó la tasa de mortalidad.

Durante la mortífera segunda oleada también se temió que fuera en realidad peste, dengue o cólera. Otro diagnóstico erróneo era el tifus, habitual en circunstancias de agitación social, por lo que también afectó a Rusia tras la Revolución de Octubre. En Chile, la opinión de la élite del país era que la nación estaba en franca decadencia, por lo que los médicos supusieron que se trataba de un tifus causado por la falta de higiene, y no de una enfermedad infecciosa, lo que provocó una respuesta errónea que no prohibió las concentraciones masivas.

El papel de las condiciones climáticas

Gestión de la salud pública

Aunque en 1918 existían sistemas para alertar a las autoridades de salud pública de la propagación de enfermedades infecciosas, por lo general no incluían la gripe, lo que provocó un retraso en la respuesta. No obstante, se tomaron medidas. Se declararon cuarentenas marítimas en islas como Islandia, Australia y Samoa Americana, que salvaron muchas vidas. Se introdujeron medidas de distanciamiento social, por ejemplo el cierre de escuelas, teatros y lugares de culto, la limitación del transporte público y la prohibición de las reuniones masivas. El uso de máscaras faciales se hizo común en algunos lugares, como Japón, aunque hubo debates sobre su eficacia. También hubo cierta resistencia a su uso, como ejemplifica la Liga Antimáscara de San Francisco. También se desarrollaron vacunas, pero al estar basadas en bacterias y no en el virus real, sólo podían ayudar con las infecciones secundarias. La aplicación real de las distintas restricciones variaba. En gran medida, el comisionado de salud de la ciudad de Nueva York ordenó a los negocios que abrieran y cerraran en turnos escalonados para evitar el hacinamiento en el metro.

Un estudio posterior descubrió que medidas como la prohibición de las reuniones masivas y la obligación de llevar mascarillas podían reducir la tasa de mortalidad hasta en un 50%, pero esto dependía de que se impusieran al principio del brote y no se levantaran antes de tiempo.

Tratamiento médico

Como no había medicamentos antivirales para tratar el virus, ni antibióticos para tratar las infecciones bacterianas secundarias, los médicos recurrían a un surtido aleatorio de medicamentos con distintos grados de eficacia, como la aspirina, la quinina, los arsenicales, la digitalina, la estricnina, las sales de epsom, el aceite de ricino y el yodo. También se aplicaban tratamientos de la medicina tradicional, como las sangrías, el ayurveda y el kampo.

Difusión de la información

Debido a la Primera Guerra Mundial, muchos países ejercieron la censura en tiempos de guerra y suprimieron la información sobre la pandemia. Por ejemplo, al periódico italiano Corriere della Sera se le prohibió informar sobre el número de muertos diarios. Los periódicos de la época también eran generalmente paternalistas y estaban preocupados por el pánico masivo. La desinformación también se extendió junto con la enfermedad. En Irlanda existía la creencia de que los gases nocivos salían de las fosas comunes de los Campos de Flandes y eran «llevados por los vientos a todo el mundo». También se rumoreaba que los alemanes estaban detrás, por ejemplo envenenando las aspirinas fabricadas por Bayer, o liberando gas venenoso desde los submarinos.

En Finlandia murieron 20.000 de los 210.000 infectados.

En Nueva Zelanda, se estima que la gripe mató a 6.400 pakeha (o «neozelandeses principalmente de ascendencia europea») y a 2.500 indígenas maoríes en seis semanas, muriendo los maoríes a un ritmo ocho veces mayor que los pakeha.

En Brasil, murieron 300.000 personas, incluido el presidente Rodrigues Alves.

En Gran Bretaña, murieron hasta 250.000 personas; en Francia, más de 400.000.

En Ghana, la epidemia de gripe mató al menos a 100.000 personas. Tafari Makonnen (el futuro Haile Selassie, emperador de Etiopía) fue uno de los primeros etíopes que contrajo la gripe pero sobrevivió. Muchos de sus súbditos no lo hicieron; las estimaciones de víctimas mortales en la capital, Addis Abeba, oscilan entre 5.000 y 10.000, o más.

Incluso en las zonas donde la mortalidad era baja, había tantos adultos incapacitados que gran parte de la vida cotidiana se veía obstaculizada. Algunas comunidades cerraron todas las tiendas o exigieron a los clientes que dejaran sus pedidos fuera. Se informó de que el personal sanitario no podía atender a los enfermos ni los sepultureros enterrar a los muertos porque también estaban enfermos. En muchos lugares se cavaron fosas comunes con pala de vapor y se enterraron los cuerpos sin ataúd.

La Bahía de Bristol, una región de Alaska poblada por indígenas, sufrió una tasa de mortalidad del 40% de la población total, y algunos pueblos desaparecieron por completo.

En Irlanda, durante los peores 12 meses, la gripe española representó un tercio de todas las muertes.

Las estimaciones sobre el número de muertos en China han variado mucho, un rango que refleja la falta de recopilación centralizada de datos sanitarios en aquella época debido al periodo de los Señores de la Guerra. Es posible que China haya experimentado una temporada de gripe relativamente suave en 1918 en comparación con otras zonas del mundo. Sin embargo, algunos informes procedentes de su interior sugieren que las tasas de mortalidad por gripe fueron quizás más altas en al menos algunos lugares de China en 1918. Como mínimo, hay pocas pruebas de que China en su conjunto se viera gravemente afectada por la gripe en comparación con otros países del mundo.

La primera estimación del número de muertos en China fue realizada en 1991 por Patterson y Pyle, que calcularon un número de entre 5 y 9 millones. Sin embargo, este estudio de 1991 fue criticado por estudios posteriores debido a una metodología defectuosa, y estudios más recientes han publicado estimaciones de una tasa de mortalidad mucho más baja en China. Por ejemplo, Iijima, en 1998, calcula que el número de muertos en China oscila entre 1 y 1,28 millones, basándose en los datos disponibles de las ciudades portuarias chinas. Las estimaciones más bajas del número de muertos en China se basan en las bajas tasas de mortalidad que se encontraron en las ciudades portuarias chinas (por ejemplo, Hong Kong) y en la suposición de que las malas comunicaciones impidieron que la gripe penetrara en el interior de China. Sin embargo, algunos informes de periódicos y correos contemporáneos, así como informes de médicos misioneros, sugieren que la gripe sí penetró en el interior de China y que la gripe fue grave al menos en algunas localidades del campo chino.

También hubo patrones geográficos en la mortalidad de la enfermedad. Algunas partes de Asia tenían tasas de mortalidad 30 veces más altas que algunas partes de Europa, y en general, África y Asia tenían tasas más altas, mientras que Europa y América del Norte tenían tasas más bajas. También hubo una gran variación dentro de los continentes, con una mortalidad tres veces mayor en Hungría y España en comparación con Dinamarca, una probabilidad de muerte de dos a tres veces mayor en el África subsahariana en comparación con el norte de África, y posiblemente tasas hasta diez veces mayores entre los extremos de Asia. Las ciudades se vieron más afectadas que las zonas rurales. También hubo diferencias entre las ciudades, lo que podría haber reflejado la exposición a la primera ola más leve que dio inmunidad, así como la introducción de medidas de distanciamiento social.

Otro patrón importante fueron las diferencias entre las clases sociales. En Oslo, las tasas de mortalidad estaban inversamente correlacionadas con el tamaño del apartamento, ya que las personas más pobres que vivían en apartamentos más pequeños morían con mayor frecuencia. El estatus social también se reflejó en la mayor mortalidad entre las comunidades de inmigrantes, ya que los italoamericanos, un grupo recién llegado en aquella época, tenían casi el doble de probabilidades de morir en comparación con la media de los estadounidenses. Estas disparidades reflejaban una peor alimentación, condiciones de vida de hacinamiento y problemas de acceso a la asistencia sanitaria. Sin embargo, paradójicamente, los afroamericanos se libraron relativamente de la pandemia.

La gripe afectaba más a los hombres que a las mujeres, ya que era más probable que ellos salieran y se expusieran, mientras que las mujeres tendían a quedarse en casa. Por la misma razón, los hombres también eran más propensos a tener una tuberculosis preexistente, lo que empeoraba gravemente las posibilidades de recuperación. Sin embargo, en la India ocurría lo contrario, posiblemente porque las mujeres indias estaban desatendidas, con una nutrición más pobre, y se esperaba que cuidaran de los enfermos.

Un estudio realizado por He et al. (2011) utilizó un enfoque de modelado mecanicista para estudiar las tres oleadas de la pandemia de gripe de 1918. Examinaron los factores que subyacen a la variabilidad de los patrones temporales y su correlación con los patrones de mortalidad y morbilidad. Su análisis sugiere que las variaciones temporales en la tasa de transmisión proporcionan la mejor explicación, y la variación en la transmisión necesaria para generar estas tres olas está dentro de los valores biológicamente plausibles. Otro estudio realizado por He et al. (2013) utilizó un modelo epidémico simple que incorporaba tres factores para inferir la causa de las tres oleadas de la pandemia de gripe de 1918. Estos factores fueron la apertura y el cierre de escuelas, los cambios de temperatura a lo largo del brote y los cambios de comportamiento humano en respuesta al brote. Los resultados de su modelo mostraron que los tres factores son importantes, pero las respuestas del comportamiento humano mostraron los efectos más significativos.

Kenneth Kahn, de los servicios informáticos de la Universidad de Oxford, escribe que «muchos investigadores han sugerido que las condiciones de la guerra ayudaron significativamente a la propagación de la enfermedad. Y otros han argumentado que el curso de la guerra (y el posterior tratado de paz) estuvo influenciado por la pandemia». Kahn ha desarrollado un modelo que puede utilizarse en ordenadores domésticos para comprobar estas teorías.

Económico

Muchas empresas del sector del ocio y los servicios sufrieron pérdidas de ingresos, mientras que el sector sanitario registró ganancias. La historiadora Nancy Bristow ha argumentado que la pandemia, combinada con el creciente número de mujeres que asistían a la universidad, contribuyó al éxito de las mujeres en el campo de la enfermería. Esto se debió en parte al fracaso de los médicos, que eran predominantemente hombres, para contener y prevenir la enfermedad. El personal de enfermería, mayoritariamente femenino, celebraba el éxito de sus cuidados a los pacientes y no asociaba la propagación de la enfermedad con su trabajo.

Un estudio realizado en 2020 descubrió que las ciudades estadounidenses que aplicaron medidas no médicas tempranas y amplias (cuarentena, etc.) no sufrieron efectos económicos adversos adicionales debido a la aplicación de esas medidas, a diferencia de las ciudades que aplicaron las medidas tarde o no las aplicaron en absoluto.

Efectos a largo plazo

Un estudio de 2006 publicado en el Journal of Political Economy descubrió que «las cohortes que estaban en el útero durante la pandemia mostraban un menor nivel educativo, mayores tasas de discapacidad física, menores ingresos, menor estatus socioeconómico y mayores pagos de transferencia recibidos en comparación con otras cohortes de nacimiento.» Un estudio de 2018 descubrió que la pandemia redujo el nivel educativo de las poblaciones. La gripe también se ha relacionado con el brote de encefalitis letárgica en la década de 1920.

Los supervivientes se enfrentaron a un elevado riesgo de mortalidad. Algunos supervivientes no se recuperaron completamente de las condiciones fisiológicas resultantes de la infección.

A pesar de las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad que provocó la epidemia, la gripe española fue desapareciendo de la conciencia pública a lo largo de las décadas hasta la llegada de las noticias sobre la gripe aviar y otras pandemias en las décadas de 1990 y 2000. Esto ha llevado a algunos historiadores a calificar la gripe española de «pandemia olvidada». Sin embargo, esta etiqueta ha sido cuestionada por el historiador Guy Beiner, que ha trazado una compleja historia de olvido social y cultural, demostrando cómo la pandemia quedó eclipsada por la conmemoración de la Primera Guerra Mundial y en su mayor parte olvidada en la historiografía convencional, aunque fue recordada en las tradiciones privadas y locales de todo el mundo.

Hay varias teorías sobre por qué la gripe española fue «olvidada». El rápido ritmo de la pandemia, que mató a la mayoría de sus víctimas en Estados Unidos en menos de nueve meses, hizo que la cobertura de los medios de comunicación fuera limitada. La población en general estaba familiarizada con los patrones de las enfermedades pandémicas de finales del siglo XIX y principios del XX: la fiebre tifoidea, la fiebre amarilla, la difteria y el cólera ocurrieron casi al mismo tiempo. Estos brotes probablemente disminuyeron la importancia de la pandemia de gripe para el público. En algunas zonas no se informaba de la gripe, y la única mención era la de los anuncios de medicamentos que decían curarla.

Además, el brote coincidió con las muertes y la atención de los medios de comunicación a la Primera Guerra Mundial. Otra explicación tiene que ver con el grupo de edad afectado por la enfermedad. La mayoría de las víctimas mortales, tanto de la guerra como de la epidemia, eran adultos jóvenes. El elevado número de muertes de adultos jóvenes relacionadas con la guerra puede haber eclipsado las muertes causadas por la gripe.

Cuando la gente leía los obituarios, veía las muertes de la guerra o de la posguerra y las de la gripe una al lado de la otra. Especialmente en Europa, donde el número de víctimas de la guerra era elevado, la gripe pudo no haber tenido un tremendo impacto psicológico o haber parecido una extensión de las tragedias de la guerra. La duración de la pandemia y de la guerra también podría haber influido. Por lo general, la enfermedad sólo afectaba a una zona concreta durante un mes antes de marcharse. Sin embargo, en un principio se esperaba que la guerra terminara rápidamente, pero duró cuatro años cuando la pandemia se desató.

En la ficción y otra literatura

La gripe española ha sido representada en numerosas obras de ficción:

Además, Mary McCarthy se refirió a ella en sus memorias Memories of a Catholic Girlhood (1957), ya que ella y sus tres hermanos quedaron huérfanos por la muerte de sus padres a causa de la gripe.

Comparación con otras pandemias

La gripe española mató a un porcentaje mucho menor de la población mundial que la peste negra, que duró muchos más años.

En la actual pandemia de COVID-19, hasta el 26 de diciembre de 2021, se han identificado más de 279 millones de casos y se han registrado más de 5,39 millones de muertes en todo el mundo.

El origen de la pandemia de gripe española, y la relación entre los brotes casi simultáneos en humanos y cerdos, han sido controvertidos. Una hipótesis es que la cepa del virus se originó en Fort Riley, Kansas, en los virus de las aves de corral y los cerdos que el fuerte criaba para su alimentación; los soldados fueron enviados desde Fort Riley a todo el mundo, donde propagaron la enfermedad. Las similitudes entre una reconstrucción del virus y los virus aviares, combinadas con la pandemia humana que precedió a los primeros informes sobre la gripe en los cerdos, llevaron a los investigadores a concluir que el virus de la gripe saltó directamente de las aves a los humanos, y que los cerdos se contagiaron de los humanos.

Otros no están de acuerdo, y las investigaciones más recientes sugieren que la cepa podría haberse originado en una especie de mamífero no humano. La fecha estimada para su aparición en los huéspedes mamíferos se sitúa entre 1882 y 1913. Este virus ancestral divergió entre 1913 y 1915 en dos clados (o grupos biológicos), que dieron lugar a los linajes clásicos de la gripe porcina y humana H1N1. El último ancestro común de las cepas humanas data de febrero de 1917 y abril de 1918. Dado que los cerdos se infectan más fácilmente con los virus de la gripe aviar que los seres humanos, se sugirió que fueron los receptores originales del virus, pasando el virus a los seres humanos en algún momento entre 1913 y 1918.

El Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas, el Laboratorio de Investigación Avícola del Sureste del USDA y la Escuela de Medicina Mount Sinai de Nueva York colaboraron en la recreación de la cepa de la gripe española (un subtipo de la cepa aviar H1N1). El resultado fue el anuncio (el 5 de octubre de 2005) de que el grupo había determinado con éxito la secuencia genética del virus, utilizando muestras históricas de tejido recuperadas por el patólogo Johan Hultin de una mujer inuit víctima de la gripe enterrada en el permafrost de Alaska y muestras conservadas de soldados estadounidenses

El 18 de enero de 2007, Kobasa et al. (2007) informaron de que los monos (Macaca fascicularis) infectados con la cepa de gripe recreada mostraban los síntomas clásicos de la pandemia de 1918 y morían a causa de las tormentas de citoquinas, una reacción exagerada del sistema inmunitario. Esto podría explicar por qué la gripe española tuvo su sorprendente efecto en personas más jóvenes y sanas, ya que una persona con un sistema inmunitario más fuerte tendría potencialmente una reacción exagerada más fuerte.

El 16 de septiembre de 2008 se exhumó el cuerpo del político y diplomático británico Sir Mark Sykes para estudiar el ARN del virus de la gripe en un esfuerzo por comprender la estructura genética de la moderna gripe aviar H5N1. Sykes había sido enterrado en 1919 en un ataúd de plomo que los científicos esperaban que hubiera ayudado a preservar el virus. El ataúd se encontró partido y el cadáver muy descompuesto; no obstante, se tomaron muestras de tejido pulmonar y cerebral.

En diciembre de 2008, una investigación de Yoshihiro Kawaoka, de la Universidad de Wisconsin, relacionó la presencia de tres genes específicos (denominados PA, PB1 y PB2) y una nucleoproteína derivada de muestras de gripe española con la capacidad del virus de la gripe de invadir los pulmones y causar neumonía. La combinación desencadenó síntomas similares en pruebas con animales.

En junio de 2010, un equipo de la Escuela de Medicina del Monte Sinaí informó de que la vacuna contra la pandemia de gripe de 2009 proporcionaba cierta protección cruzada contra la cepa pandémica de la gripe española.

Una de las pocas cosas que se sabían con certeza sobre la gripe en 1918 y durante algunos años después era que, salvo en el laboratorio, era una enfermedad exclusivamente humana.

En 2013, el Grupo de Investigación y Modelización de AIR Worldwide «caracterizó la pandemia histórica de 1918 y estimó los efectos de una pandemia similar que ocurriera en la actualidad utilizando el Modelo de Gripe Pandémica de AIR». En el modelo, «un evento de »gripe española» de hoy en día daría lugar a pérdidas adicionales de seguros de vida de entre 15.300 y 27.800 millones de dólares solo en Estados Unidos», con 188.000-337.000 muertes en Estados Unidos.

En 2018, Michael Worobey, un profesor de biología evolutiva de la Universidad de Arizona que está examinando la historia de la pandemia de 1918, reveló que obtuvo diapositivas de tejido creadas por William Rolland, un médico que informó sobre una enfermedad respiratoria que probablemente sea el virus mientras era patólogo en el ejército británico durante la Primera Guerra Mundial. Rolland había escrito un artículo en la revista Lancet durante 1917 sobre un brote de enfermedad respiratoria que comenzó en 1916 en Étaples, Francia. Worobey rastreó las referencias recientes a ese artículo hasta los familiares que habían conservado las diapositivas que Rolland había preparado durante esa época. Worobey extrajo tejido de las diapositivas para revelar potencialmente más sobre el origen del patógeno.

En 2021 una investigación para obtener el antígeno de la hemaglutinina (HA) y observar la inmunidad adaptativa en 32 supervivientes de la pandemia de gripe de 1918, todos ellos presentaban serorreactividad y 7 de 8 más probados presentaban células B de memoria capaces de producir anticuerpos que se unían al antígeno HA destacando la capacidad de la memoria inmunológica muchas décadas después.

La elevada tasa de mortalidad de la pandemia de gripe es uno de los aspectos que la diferencian de otros brotes de enfermedades. Otro factor es la mayor tasa de mortalidad de los hombres en comparación con las mujeres. Los hombres con una enfermedad subyacente corrían un riesgo significativamente mayor. La tuberculosis era una de las enfermedades más mortíferas en la década de 1900, y mataba a más hombres que mujeres. Pero con la propagación de la enfermedad de la gripe, los casos de tuberculosis en los hombres disminuyeron. Muchos estudiosos han señalado que la tuberculosis aumentó la tasa de mortalidad de la gripe en los hombres, disminuyendo su esperanza de vida. Durante la década de 1900, la tuberculosis era más común en los hombres que en las mujeres, pero los estudios demuestran que cuando la gripe se extendió, la tasa de mortalidad por tuberculosis entre las mujeres cambió. La tasa de mortalidad de la tuberculosis en las mujeres aumentó significativamente y seguiría disminuyendo hasta después de la pandemia.

Las tasas de mortalidad eran especialmente elevadas en las personas de 20 a 35 años. La única enfermedad comparable a ésta fue la muerte negra, la peste bubónica en el año 1300. Como han demostrado otros estudios, la tuberculosis y la gripe tenían comorbilidades y una afectaba a la otra. Las edades de los varones que murieron de gripe muestran que la tuberculosis fue un factor, y como los varones padecían principalmente esta enfermedad en el momento de la pandemia, tuvieron una tasa de mortalidad más alta. La esperanza de vida disminuyó en los varones durante la pandemia, pero aumentó dos años después de la misma

Isla de Terranova

mortality rate when infected by the influenza disease. There was diverse labor in Newfoundland, men and women had various occupations that involved day-to-day interaction. But, fishing had a major role in the economy and so males were more mobile than females and had more contact with other parts of the world. The spread of the pandemic is known to have begun in the spring of 1918, but Newfoundland didn»t see the deadly wave until June or July, which aligns with the high demand for employment in the fishery. The majority of men were working along the coast during the summer and it was typical for entire families to move to Newfoundland and work. Studies show a much higher mortality rate in males compared with females. But, during the first, second, and third waves of the pandemic, the mortality shifted. During the first wave, men had a higher mortality rate, but the mortality rate of females increased and was higher during the second and third waves. The female population was larger in certain regions of Newfoundland and therefore had a bigger impact on the death rate.

Los registros indican que la mayoría de las muertes durante la primera ola de la pandemia se produjeron entre hombres jóvenes de 20 años, lo que refleja la edad de alistamiento en la guerra. La movilidad de los hombres jóvenes durante 1918 estuvo relacionada con la propagación de la influenza y la mayor ola de la epidemia. A finales de 1917 y a lo largo de 1918, miles de tropas masculinas se reunieron en el puerto de Halifax antes de dirigirse a Europa. Cualquier soldado que estuviera enfermo y no pudiera partir se sumaba a la población de Halifax, lo que aumentó la tasa de casos de influenza entre los hombres durante la guerra. Para determinar la causa de la muerte durante la pandemia, los científicos de guerra recurrieron a la Comisión de Tumbas de Guerra de la Commonwealth (CWGC), que informó de la muerte de menos de 2 millones de hombres y mujeres durante las guerras, con un registro de los que murieron de 1917 a 1918. El movimiento de soldados durante este tiempo y el transporte desde Estados Unidos entre Canadá probablemente tuvo un efecto significativo en la propagación de la pandemia.

Bibliografía

Fuentes

  1. Spanish flu
  2. Pandemia de gripe de 1918
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